Você sabia que em algumas situações as operadoras de planos de saúde são obrigadas a fornecer transporte para o seu beneficiário realizar os procedimentos que necessitar?
Conforme a Resolução Normativa nº 566, de 29 de dezembro de 2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, as operadoras de planos de saúde têm o dever de garantir o atendimento de seus beneficiários na hipótese de indisponibilidade ou de inexistência de prestador do serviço médico no município pertencente à área geográfica de cobertura do plano e à área de atuação do serviço necessitado.
Assim, temos duas situações nas quais as operadoras de plano de saúde devem fornecer o transporte: a) indisponibilidade de prestador do serviço integrante do plano de saúde no município; e b) inexistência de prestador integrante do plano no município.
Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
v prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
v prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.
Caso o plano de saúde garanta o atendimento por meio de prestador não integrante da sua rede assistencial, o próprio plano deverá realizar o pagamento dos serviços diretamente ao profissional que prestou o serviço ou o procedimento. Ou seja, nesse caso não há qualquer responsabilidade de pagamento por parte do beneficiário do plano.
Porém, caso ocorra a indisponibilidade de prestador de serviço ou procedimento que seja integrante ou não do plano de saúde no município de residência do beneficiário ou nos municípios que fazem limite com este, o plano de saúde deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem.
Para o caso de inexistência de prestador, a RN nº 566/ANS trouxe disposições semelhantes à situação anterior.
Nessa situação de inexistência de prestador do serviço ou procedimento no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, sendo o prestador integrante ou não do plano de saúde, a operadora deverá garantir atendimento em:
v prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou
v prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.
Caso o plano de saúde garanta o atendimento nas situações destacadas acima, não será obrigada a fornecer o transporte. Porém, se não houver a possibilidade de atendimento do beneficiário, a operadora é obrigada a garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto, bem como o seu retorno à residência.
Simplificando o conteúdo do artigo 5º, o plano de saúde será obrigado a fornecer o transporte quando as situações descritas a seguir ocorrerem simultaneamente:
1) não existir prestador do serviço exigido pelo beneficiário no município em que reside; e
2) não existir também nos municípios que fazem limite com a cidade onde mora o beneficiário; e
3) também não existir na região de saúde à qual faz parte o município do beneficiário.
Além disso, é importante destacarmos que a escolha do meio de transporte (carro, van, ambulância etc.) é da operadora de plano de saúde, porém deve ser um meio que seja compatível com os cuidados demandados pela condição de saúde do seu beneficiário.
E se o beneficiário necessitar de um acompanhante?
Nesse caso, o plano de saúde também é obrigado a fornecer o transporte para o acompanhante, desde que o beneficiário seja menor de 18 (dezoito) anos, ou idoso, ou portador de deficiência ou seja pessoa com necessidades especiais (com declaração médica).
Por fim, se a operadora não cumprir com as determinações da RN nº 566/2022 e o beneficiário se veja obrigado a pagar os custos do atendimento, o plano de saúde deverá reembolsá-lo integralmente em até 30 (trinta) dias, contados do dia da solicitação do reembolso. O reembolso abrangerá, inclusive, as despesas com o transporte.
Para mais informações, entre em contato conosco.
Publicado em 20 de fevereiro de 2024 por Tomaz Lobo.