As pessoas portadoras do transtorno do espectro autista – TEA necessitam de uma variada gama de tratamentos médicos que envolvem procedimentos com psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, dentre outros. Além disso, há a necessidade do uso de métodos específicos para o desenvolvimento do comportamento, como o ABA – Applied Behavior Analysis.
Porém, é comum vermos notícias que retratam operadoras de planos de saúde negando a cobertura de tratamentos a pessoas portadoras de TEA.
Em geral, quando questionados sobre o porquê da negativa, os planos de saúde se limitam a informar a seus segurados que o tratamento por eles buscado não possui cobertura contratual ou que não são de cobertura obrigatória, chegando a citar resoluções da Agência Nacional de Saúde – ANS.
Mas será que as justificativas das operadoras estão realmente fundamentadas no que determinam as resoluções da ANS e no entendimento dos Tribunais brasileiros?
Para responder a este questionamento é importante mencionar que a Lei Federal nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabeleceu diversas diretrizes que devem ser observadas para possibilitar a efetiva proteção dos portadores de TEA e para assegurar seus direitos.
Dentre as diretrizes, destacam-se a necessidade de conferir atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, oatendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes. As diretrizes são indicadas pelo art. 2º da Lei nº 12.764/2012.
Além disso, o artigo 3º da Lei nº 12.764/2012 traz direitos mínimos que devem ser assegurados aos portadores de autismo, dos quais se destaca o seu inciso III, que estabelece o direito ao acesso a ações e serviços de saúde, incluindo medicamentos, diagnóstico precoce, nutrição adequada e terapia nutricional, informações auxiliares no diagnóstico e no tratamento e, por fim, atendimento multiprofissional.
Dentro deste contexto, a Agência Nacional de Saúde – ANS editou a Resolução Normativa nº 539/2022. Com esta resolução, a ANS trouxe a obrigatoriedade de os planos de saúde complementar custearem os procedimentos indicados pelo médico que assiste ao portador de TEA.
Com isso, cabe ao médico responsável e habilitado para o tratamento do paciente indicar qual a melhor opção para o diagnóstico e tratamento, não podendo o plano de saúde opinar a respeito dos procedimentos.
Se a doença do paciente estiver coberta pelo contrato, não se sustenta a negativa de cobertura com base na alegação que o tratamento requerido não tem cobertura contratual obrigatória, consoante Lei Federal nº 9.656/1998 e rol de procedimentos previstos nas Resoluções nº 465 e 539, ambas da ANS.
O tema também foi analisado pelo Superior Tribunal de Justiça – STJ. Este Tribunal tem mantido seu entendimento no sentido de que “É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA” (AgInt. no REsp. nº 2.2024.098/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023).
O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, já elaborou Informativo de Jurisprudência (Info nº 764/STJ) destacando, dentre outros pontos, que as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol da ANS, na sessão de psicoterapia e que em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA.
Portanto, fato é que não cabe ao plano de saúde limitar o tratamento em face da prescrição médica. Ou seja, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento.
Para mais informações, entre em contato conosco.
Publicado em 05 de fevereiro de 2024 por Tomaz Lobo.
